醫案撰寫的規範與方法探討

【摘要】 醫案撰寫的格式在不同的歷史階段其記錄方式不盡一致，但一般都會有主證與方藥。目前醫案記錄的格式也無統一的標準,尤其是海內外醫案撰寫存在較大不同。中醫醫案的規範化應該包括中醫術語的規範化、醫案書寫格式的規範化、醫案研究方法的規範化及醫案管理的規範化等。醫案書寫的規範化對提高中醫醫案質量,從而促進醫療質量的提高都有一定的意義。

【關鍵詞】 醫案；中醫醫案；規範：方法

【結語】醫案學習對提高中醫學術素養有重要的意義,醫案研究可豐富中醫學術的內容。因此重視醫案學習對於中醫師早日成才有重要的意義。由於醫案更多的是在於還原醫家醫療的過程，展示醫家學術的思路,因此應用任何技術和方法研究醫案,都不能代替醫師最原始的閲讀醫案。對於臨床醫師來說，多讀、反復研讀應該是最好應用醫案的途徑。

  撰寫醫案能提升臨床醫師的臨床水平。但醫案撰寫必須參考一定的規範,不同國家和地區由於習慣與制度的不同，醫案的撰寫方式可能也會有不同，但基本的信息應是一致的。作為醫案最原始的定義，醫案必須非常客觀和真實地記錄醫療過程，這是醫案的核心內容。

出處：徐大基.醫案撰寫的規範與方法探討.香港中醫雜誌 2018年第十三卷 第四期：33-35