黃春林教授治療頑固性咳嗽的經驗

黃春林教授是全國名中醫,從醫五十餘年,在臨床方面積累了豐富的經驗,尤其是把中醫辨證施治與現代醫學基礎治療原則相結合的方法治療內科疑難雜症,思路獨特。筆者20多年前隨師侍診,親聆教誨,目睹驗案,感受頗深。此僅就黃教授治療頑固性咳嗽的學術思想作一初探。

1.崇尚古賢,辨證施治

黃教授推崇醫聖張仲景、溫病學家葉天士等先輩明賢的辨證精神，認為外感咳嗽，尤其是冬春季節，病者就診時每表現為外寒裡熱，但病人就醫時多表現為外寒裡熱，感冒初起，症狀不重，病人往往未就醫；當症狀加重時，多為表寒未散而又入裡化熱。治療上如只注意清熱解毒則表寒不散，如單純散表寒則裡熱不解，均易使一般咳嗽變成頑固性咳嗽。故強調兼顧散表寒、清裡熱的重要性，主張聯合使用散表寒和清裡熱的藥物。散表寒喜用麻、桂、防風、蘇葉、荊芥等藥；清裡熱每用黃苓、銀花、大青葉、蒲公英等藥。表邪入裡，首犯于肺，肺熱熾盛，又可下移於大腸，在清裡熱時還十分重視清瀉大腸濕熱。多用秦皮、白頭翁等，認為肺與大腸相表裡，清腸熱有助於清肺熱。

如一女性患者，30歲，因咳嗽、發熱、惡寒、身痛就診，伴大便秘、口乾、口苦、痰黃、舌紅、苔黃、脈浮數。黃教授認為此病初起。證屬外寒裡熱；以柴胡20g、羌活30g、桂枝12g散表寒；以黃芩20g、葛根20g、石膏30g清裡熱；兼以法夏15g、杏仁12g化痰止咳；太子參30g以扶正氣。藥後第二天熱退咳減，三劑諸證悉除。

２.講求實效，外為內用

黃教授認為呼吸道感染性疾病，最終多以“炎症”的形式表現出來。瘡瘍為中醫外科常見的炎症。外科醫家治療瘡瘍分為三個階段：第一階段熱毒內盛。治療上重在清熱解毒，五味消毒飲為代表方；第二階段為熱毒未去而又氣滯血瘀，治療上清熱解毒、活血消癰，方用仙方活命飲；第三階段為邪有所減。而正氣亦傷。此為瘡瘍後期，治療上可用補托消癰，以托裡透膿湯為代表方。還有一種特殊的瘡瘍稱為陰疽，證見膿液清稀，漫腫無頭，此屬陽虛有寒方用陽和湯助陽散寒。按此規律治療，其療效卓著。

咳嗽早期常常表現為熱象，此時每用桑菊、銀翹、麻杏石甘，若兼有寒未解者可選加用荊防、麻桂之類兼散其表寒。

病情發展，表現為肺熱熾盛，咳吐膿痰，或有胸悶胸痛者，此為肺熱熾盛、痰瘀阻絡，治療方面應予以清熱化痰，兼用活血化瘀藥。清熱藥常選用黃苓、魚腥草、金銀花、青天葵，祛痰藥選手射干、瓜蔞、前胡、桔梗、浙貝；活血選用桃仁、當歸、劉寄奴、丹參、赤芍等。

如一老年男性患者。因發熱咳嗽左胸疼痛一個月收入院。住院時完全咳膿樣痰，胸穿抽出極其粘稠的膿液。診為左肺炎合併膿胸。單純用《醫宗金鑒》仙方活命飲加黃芪治療【未加西藥】。處方：銀花30g、皂刺9g，桔梗12g，當歸9g、花粉12g、丹參15g、赤芍12g、乳香2g、浙貝12g、沒藥6g、黃芪15g。連服三十劑，發熱退，咳嗽止，咯膿痰及胸痛除，肺炎吸收，膿胸消失。

後期病人久咳往往氣血不足、脾腎虧虛，特別對於老年病人，黃教授除了對症止咳之外，十分注意扶正固本，補益脾腎。常用陳夏六君、百合固金湯、參蛤散、核桃湯以收功。

對於虛寒之頑咳，咯痰清稀，狀若陰疽者，黃教授善用陽和湯，以溫陽補腎之法。如曾治一老年女性患者，病人素有哮喘病史，每逢冬春季節發作。這次因兩周前併發感染，咳嗽痰多，痰量每天多達一蠱半，色白起泡，粘稠，伴發熱，來我院留觀，給青黴素靜脈點滴、鏈黴素肌注抗炎治療及化痰止咳等對症處理，症無好轉收住入院，繼續抗菌消炎治療，前後十餘天。病人熱雖退，但整天端坐呼吸，不能平臥，咳嗽未減，痰液仍多，每天近750毫升，色白起泡。黃教授查房，見病人面色蒼白，面部、雙下肢浮腫，身體倦怠，胸悶腹脹，噯氣頻頻，納食不進，畏寒肢冷，痰液清稀多泡沫，舌淡苔白而潤，脈沉而無力。病人無口幹口苦，並說吃了胡椒粉咳可減。黃教授認為經抗炎後，本證熱已除而寒未散，結合舌脈表現為典型的腎陽虛證，遂停用抗生素，改服陽和湯：炙麻黃９g，白芥子９g，生地黃６０g，鹿角霜１５g，肉桂３g，乾薑１５g，炙甘草９g。服藥後咳嗽迅速好轉，兩周後咳嗽完全消除，痰液減為每天１５ml左右，浮腫消退，精神好轉，納食增進。出院後繼續用陽和湯兩個月，此後每逢冬春季節即服以陽和湯為主的中藥，隨訪五年，病未復發。

３.善於學習，西為中用

黃教授善於學習，認為中西醫學各有所長，對於感染性咳嗽，西醫採用抗生素、除痰劑及鎮咳劑進行治療。其中最為重要的是抗生素的應用。

為了弄清中藥的抗菌作用，黃教授花了大量的時間把散在於數十本著作中的有關抗菌中藥收集起來，並將之分類歸納為完整的中藥抗菌譜。他還十分注重具有補益作用和有溫熱作用的抗菌中藥的運用，如北芪，當歸，黃精，丁香，百部，白芷，女貞子等。黃教授運用抗菌中藥的辦法：一是按中醫辨證精神；二是按照西醫抗生素的使用原則，根據不同菌種選擇不同的藥物；三是根據一藥多效、一舉多得的選藥原則。我們在隨師學習過程中，深切體會到對於感染性咳嗽，在辨證有藥的基礎上適當選加對應的抗菌中藥，例如對於支原體感染咳嗽者，選加黃柏、大黃、地膚子、白芷等確能提高療效。

黃教授也很重視除痰鎮咳藥的應用，對於急性感染性咳嗽，痰液粘稠者選用桔梗、瓜簍、浙貝等祛痰藥促進痰液的排出。對於慢性感染痰液清稀者，選用陳皮、法夏、蒼術等燥濕除痰藥以減少氣管無益的分泌。對於咳嗽頻頻，影響休息及睡眠者，主張在充分抗感染的前提下可適當選用具有中樞鎮咳作用的中藥，如百部、冬花、紫菀等。對於咽癢咳嗽者，黃教授喜用細辛或丁香、辛夷花等具有表面粘膜麻醉作用的中藥。

如一女性患者６５歲，有糖尿病史１０餘年。某夜晚突然感肢體無力、麻木，次日來我院留醫。入院時病人咳嗽咯白黃痰，大便幹結，胸片提示雙肺感染。入院後診斷為中風、消渴及肺部感染。未用西藥抗感染，中藥口服溫膽東加黃苓、虎杖，咳嗽增多，痰液粘稠,且每天下午均有不規則發熱【體溫攝氏37-39度】，雙肺滿布濕性羅音，舌質紅暗，苔黃膩，脈弦。黃教授查房認為對於身患多種疾病的患者可採用中西醫結合治療。本案有西藥控制血糖、治療中風，用中藥治療肺部感染咳嗽。處方為杏仁１２g，浙貝１５g，前胡１５g，百部１８g，秦皮１５g,丁香６g，劉寄奴１５g，射干１５g，黃苓２０g，魚腥草２５g，布渣葉１２g，甘草８g。每日一劑，方中使用黃苓、魚腥草、射干、秦皮、劉寄奴、丁香抗感染。黃苓、魚腥草主要針對革蘭氏陽性菌感染；射干、秦皮、劉寄奴、丁香、百部針對革蘭氏陰性菌感染。方中北杏、浙貝、前胡除痰改善氣道功能，用浙貝、百部鎮咳。用丁香的目的一是抗感染，二是表面粘膜麻醉，減少無益的咳嗽。用藥後第二天體溫降至37.2度，第三天后體溫降至正常，咳嗽、咳痰減輕，肺部羅音減少，一周後羅音消失，血常規正常，胸片雙肺感染明顯吸收。

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