糖尿病視網膜病變中醫治療
病發病10年後有60%的患者出現糖尿病視網膜病變，15年後高達80%。中國調查顯示，病程小於5年者，糖尿病視網膜病變患病率為19.4%；5~10年者為38.8%；10~15年者為63.3%；15年以上者為78.0%【閆俊茹.早期糖尿病視網膜病變研究進展. 醫學綜述.2010，16（12）：1884~1886】
1.糖尿病視網膜病變的分期分級
糖尿病視網膜病變包括微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網膜血管病變、黃斑病變及視神經病變等。臨床分為增生性與非增生性兩類改變，非增生性糖尿病性視網膜病變對視功能的危害相對較小，而增生性糖尿病性視網膜病變多伴有嚴重的視功能損害。
2.糖尿病網膜病變的機制
糖尿病會破壞視網膜的微血管，初期可能有微血管瘤及點墨狀的出血，進而血管滲漏而導致視網膜水腫；較後期則微血管遭破壞、視網膜嚴重缺血。
小血管阻塞後會增生不正常新生血管，新生的血管再導致玻璃體出血、或纖維化；新生血管會拉扯視網膜導致視網膜剝離，引發新生血管性青光眼、眼壓增高、壓迫視神經造成萎縮病變。一旦進入血管新生性，即增殖性的視網膜病變，眼科手術幾乎很難避免。
糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網膜病變的主要表現，也是導致糖尿病視網膜病變患者視力下降的主要原因之一，若不及時治療，可造成不可逆的視功能損害。
視網膜微血管病變，毛細血管阻塞以及高血粘度、高血小板凝聚力，血管腔變窄、粗細不均及毛細血管通透性增高等是造成視網膜病變的主要機制。
一旦發生糖尿病眼病，患者視力減退，甚至失明。失明的發生率是正常人的25倍。全世界範圍內導致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病。糖尿病視網膜病變是導致成年人群失明的主要原因。糖尿病視網膜病變遍佈於全世界。在歐美等發達國家，糖尿病視網膜病變已成為第一或第二位的致盲原因【Wu CR，Ma ZZ，Hu LN.et al．Analysis of systemic factor Associated with diabetic retinopathy[J]．Im J Ophthal（Guoji Yanke Zazhi），2007（4）：1056~1059
Chen Y，Zhu XH．The pathologic mechanism of diabetic retinopathy[J]．Ophthalmol Guoji Yanke Zazhi，2006，6（2）：433~435】
3.糖尿病幷發視網膜病變的主要危險因素
病程
HbA1C沒有達標
血糖控制不良，如血糖偏高或血糖波動大
高血壓
總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白
幷發血漿纖維蛋白元升高
妊娠和糖尿病腎病等
血漿纖維蛋白是糖尿病視網膜病變的主要險因素。研究表明：在血糖控制較穩定的患者中，與其他的臨床指標，如年齡、病程、血壓、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率等比較，凝血纖溶系統功能的失調在血管併發症中起著更重要的作用。另外一型糖尿病也較二型糖尿病更易幷發視網膜病變。
4.糖尿病視網膜病變的診斷
早期患者可能全無症狀。
但隨着病情的發展，可出現視力減退，視野縮小，屈光改變，對比敏感度降低等。
視網膜病變發展到最後，會出現新生血管性增殖膜、牽引性視網膜脫離、新生血管性青光眼，最終失明。
視網膜病變常用檢查方法：
視力：是最簡便的方法，但許多早期視網膜病變並不影響視力，因此單憑視力檢查不能準確評價視網膜病變。
眼底鏡檢查：最常用的方法，點散瞳藥後，醫生用眼底鏡直接觀察眼底視網膜的改變，可以初步評價視網膜病變的程度。
眼底螢光造影：最準確的方法，靜脈注射造影劑後，用專門的造影儀精確的觀察視網膜病變程度，能對視網膜病變進行準確分期。並決定是否需要進行激光光凝治療。
5.治療
5．1一般治療
控制血糖、降低血壓及調脂等藥物治療，包括改善微循環，如：抗血小板凝聚藥物，如阿司匹林、潘生丁等；抗凝藥物，如肝素等；促纖溶藥物，如尿激酶、鏈激酶等。醛糖還原酶抑制劑（Sorbimil）對少數病例有效。
5．2激光治療
目的：
=可以凝固出血點，阻止視網膜出血
=封閉新生血管，防止視網膜病變進一步發展
=挽救視力進一步惡化
=防治失明
激光治療可以在門診進行，簡單方便，效果可靠，但為了減少激光治療的反應，一般分次進行（通常4次），每次間隔1~2周。激光光凝被認為是目前治療黃斑水腫最有效的一種方法，光凝的方式有：局灶性、格柵樣和改良的格柵樣光凝。
糖尿病視網膜病變的激光療法包括黃斑區或滲漏血管光凝和周邊視網膜光凝療法等，對糖尿病早期的視網膜病變防治有重要的意義。【黎曉新.糖尿病視網膜病變的防治策略.中華眼科雜誌.2008；44（1）：6~8】
激光治療的部位是有嚴格規定，光凝既破壞了病變區域，也破壞了部分正常區域，其結果是損害了部分有用視力，或使看東西的範圍縮小，但可達到長期保存中央最有用視力的目的。
對於糖尿病視網膜病變而言，有研究認為：激光治療效果要優於藥物治療，控制好血糖和血壓，適當改善糖尿病患者的微循環，減輕視網膜水腫，預防和減少新生血管的產生，減少併發症，對糖尿病視網膜病變的防治也具有重要的臨床意義。【王雪燕.糖尿病視網膜病變的激光療效觀察.醫學臨床研究.2010；27（11）：2016~2018】但也有學者通過大量文獻分析後，仍將上述療法的效果列為“可能有效”，或“效果不明確”【黎曉新.糖尿病視網膜病變的防治策略.中華眼科雜誌.2008，44（1）： 6~8】因此在考慮激光治療或手術療法時，要十分明確其適應症。
5．3手術治療
對糖尿病視網膜病變手術治療的目的是清除玻璃體積血，恢復屈光間質的透明，松解增殖膜對視網膜特別是黃斑部的牽拉，使視網膜復位，保持一定的視力。
一般來說，在下列情況下可以考慮進行手術治療。
=不易吸收的玻璃體積血超過1個月
=濃密的黃斑前出血
=牽拉性或合併視網膜裂孔的視網膜脫離
=視乳頭及黃斑部發生牽拉移位
=進行性纖維血管增生
=黃斑水腫和脂樣滲出
但由於手術存在各種併發症可能，且療效並非絕對，因此在選擇手術治療時要充分評估其風險與受益。
5．4中醫治療
研究表明糖尿病視網膜病變中醫最常見的證型為，氣陰虧虛，熱淫於內及瘀血阻絡。最常見的藥物有三類，如益氣養陰藥，清熱藥、活血化瘀藥等。丹參、黃芪、生地黃、三七、葛根、枸杞、當歸均為常用藥物。
對於燥熱傷陰型的病人，中醫以滋陰補腎、養肝明目方法治療，以知柏地黃丸為基本方，並根據眼底微血管瘤及眼底出血或滲出物情況而加減用藥。對於存在瘀血狀態者，可配合使用水蛭、川芎、丹參等；對於脾虛濕阻則加健脾利濕之品，如茯苓、白術、薏仁、澤瀉等。
3.預防：
=提倡健康的生活方式：吸煙可使血管痙攣，引起血液循 環不良，飲酒可使血管擴張，更易引起眼底出血，用力大便更會加重出血。
=多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘。
=日常生活中注意眼部保健及眼部清潔，平時可使用按摩的方法進行眼睛的保健。
=有糖尿病視網膜病變者，特別是眼底出血的病人，必須禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動，否則容易引起眼底出血，加重視網膜病變
資料摘自徐大基編著《糖尿病治療與中醫調養》一書，該書已經由商務印書館出版。此處有修改，僅供參考，具體請咨詢註冊中醫師意見。歡迎聯繫循證中醫診所，電話：35435063