國醫大師張琪教授治療反復尿路感染的經驗

勞淋的用藥經驗

尿路感染在臨床上分為膀胱炎和腎孟腎炎。膀胱炎和腎孟腎炎又有急性和慢性不同。由於抗菌藥物應用較廣泛，以及慢性患者感染臨床症狀不甚明顯等原因，求治於中醫者多為病史較長，反復發作，經久不愈的慢性尿路感染患者，如慢性膀胱炎、慢性腎孟腎炎、慢性前列腺炎等，主要表現為小便頻數澀痛，每因過勞、感寒、外感、情志刺激後而發作，中醫稱為勞淋，此時應用抗生素治療往往效果不理想，或停藥後復發。張琪教授從事腎病臨床及科研工作數十年，對於勞淋的治療積累了較豐富的經驗。現擇要介紹如下：

一、病機強調本虛標實，寒熱錯雜

張琪教授經過大量臨床觀察發現，勞淋的病機特點為本虛標實、寒熱錯雜，病邪起伏而致病情反復發作，纏綿難愈。淋證之初多由於濕熱毒邪蘊結下焦，致膀胱氣化不利；或治不得法，或病重藥輕，餘邪不盡，停蓄下焦，日久暗耗氣陰轉為勞淋；此時臟腑機能減弱，更因感冒、過勞、情志刺激等因素而誘發，使正氣耗傷，邪氣滯留。正氣耗傷常見氣陰兩虛、腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛等，邪氣滯留常有濕熱內蘊、寒客膀胱等，臨床應視其性質、程度決定攻補方法。

二、臨床分四型論治

1、氣陰兩虛，膀胱濕熱

主證：病程遷延，小便澀痛頻急較輕，尿有餘瀝，遇勞累、房事等加重，倦怠乏力，口乾舌燥，舌尖紅，舌苔薄白少津，脈沉弱。

病機：氣虛無力下達，影響膀胱之氣化，淋久傷陰，氣陰兩虛，濕熱之邪蘊結膀胱。

治則：益氣養陰，清熱利濕解毒

方藥：黃芪30克、黨參20克、石蓮子15克、茯苓15克、麥冬15克、車前子15克、柴胡15克，地骨皮15克、公英30克、白花蛇舌草30克、茅根30克、甘草10克。

2、腎陽虛衰，膀胱濕熱

主證：病程遷延，小便頻數，尿道澀痛或不適，腰痛膝冷，畏寒，小腹墜脹，男子陰囊濕冷，婦女白帶量多清稀，尿色黃，舌苔白，脈沉。

病機：腎陽不足，膀胱濕熱內蘊，寒熱互結，纏綿不愈。

治則：溫補腎陽，清熱利濕解毒。

方藥：淫羊霍15克、仙茅15克、附子10克、肉桂10克、茴香10克、故紙15克、扁蓄15克、瞿麥15克、公英30克、白花蛇舌草30克、黃芩10克、甘草10克。

3、腎陰不足，膀胱濕熱

主證：病程遷延，小便澀痛，灼熱不甚，尿急尿頻，腰酸痛，五心煩熱，口乾咽幹，舌紅無苔或少苔，脈細數或虛數。

病機：腎陰不足，虛熱內擾，與膀胱濕熱合邪。

治則：滋補腎陰，清熱利濕。

方藥：知母15克、黃柏10克、熟地20克、山芋15克、山藥15克、龜板10克、玄參15克、枸杞15克、扁蓄15克、瞿麥15克、白花蛇舌草30克、公英30克。

4、腎陰陽兩虛，寒熱互結下焦

主證：病程遷延，尿頻尿急，尿道不適，尿色黃，雙下肢酸軟無力，口乾咽幹，畏寒，舌質淡紅，脈沉。

病機：腎陰陽兩虛，下焦濕熱及寒邪互結，膀胱氣化失常。

治則：滋陰助陽，清利濕熱，溫通散寒。

方藥：熟地20克、山芋15克、枸杞子15克、山藥20克、菟絲子20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草30克、公英30克、石葦15克、車前子15克、故紙15克、茴香10克。

三、臨證體會及兼證用藥

1、慢性尿路感染頑固難愈，病情遷延，反復發作，邪氣未除，正氣已傷。尤其複雜性尿路感染，由於有複雜因素影響，常存在常規應用抗生素療效不好，耐藥現象常見等，採用中醫中藥治療具有優勢，尤其扶正治療是慢性尿路感染的重要治則，但同時當兼顧祛邪，而且需要有一個較長的療程。

2、氣陰兩虛、膀胱濕熱證，在臨床上最為多見。張老認為原因有三：一是濕熱毒邪日久容易耗氣傷陰；二是治不得法，如清利太過，苦寒傷中，脾氣虧虛；三是由於失治使病久不愈，熱羈傷陰，濕邪困脾耗氣。氣陰兩虛，濕邪留戀，更易導致勞淋反復發作。張老臨床曾帶領課題組辨證論治勞淋326例，其中氣陰兩虛型256例。採用古方清心蓮子飲化裁治療，收到較好療效。方中黃芪、黨參、茯苓、甘草補脾益氣，麥冬、地骨皮、石蓮子養陰而清心火，白花蛇舌草、瞿麥、扁蓄、車前子等清利下焦濕熱、解毒通淋，諸藥共奏益氣養陰、清利濕熱之效，扶正祛邪，恰中病機，不僅近期療效好，而且遠期療效亦較為理想。

3、勞淋的復發誘因與勞累、感寒及情志因素密切相關，以往多認為本病標證多與濕熱有關，但從臨床看，寒邪不容忽視，本病往往有內寒外寒相引為患的情況，正如《諸病證候論·諸淋病候》說：“寒淋者，……由腎氣虛弱，下焦受於冷氣，入胞與正氣互爭，寒氣勝則戰寒而成淋。”此類患者多由命門火衰，複感寒邪，膀胱虛冷，氣化失司而成淋。此外臨床也常見寒熱錯雜之症，往往既有尿道灼熱疼痛等濕熱內蘊之症，又見小腹冷痛墜脹，腹冷等腎陽不足、寒在下焦的症狀，故在治療上應時時注意溫補腎陽，如附子、肉桂、淫羊霍、故紙等補火助陽之品，同時佐以瞿麥、扁蓄、白花蛇舌草、公英等清熱利濕解毒藥，寒熱並用，方能取效。

4、關於固攝藥的應用，勞淋患者臨床常見伴有尿頻，或夜尿頻多，其產生多由腎虛失於固攝則小便失其所主，或脾虛氣陷則小便無以攝納所致。此治療可酌加固攝腎氣之品，如益智仁、桑螵蛸、覆盆子、黃芪等。也有因腎虛生熱、相火妄動所致者，如《醫學衷中參西錄》治淋濁方理血湯，“治血淋及溺血、大便下血、證之由於熱者。…。”原方用山藥、阿膠以補腎臟之虛，白頭翁涼血兼能固脫，茜草、海蛸、龍骨、牡蠣均有固其滑脫之效，張琪教授臨證也常以此方加減治療慢性尿路感染屬陰虛內熱滑脫溲血者，收到滿意療效。